El dolor postoperatorio, es muy importante en el área veterinaria, pues afecta tanto al paciente que es intervenido quirúrgicamente, como al dueño de la mascota que sufre junto con ella.
Un paciente que es sometido a una intervención quirúrgica, presenta dos tipos de dolor: el primero de tipo agudo, extremadamente violento que puede ser de tipo visceral o somático, dependiendo del tipo de cirugía, derivado de la manipulación de tejidos y órganos, conocido como dolor intraoperatorio; algo importante de aclarar es que un paciente anestesiado puede experimentar dolor, por ello la importancia del manejo analgésico preoperatorio y perioperatorio. El segundo tipo de dolor que experimentan los pacientes quirúrgicos, es el dolor postoperatorio, también considerado agudo pero de menor magnitud, este dolor es el referido al término del acto quirúrgico, y se presenta por las lesiones en el tejido, derivadas del acto quirúrgico y de la estimulación de receptores nerviosos periféricos y/o centrales.
La incidencia de dolor postoperatorio ocurre en el 100% de los pacientes, la intensidad del dolor puede ser en mayor o menor magnitud, de acuerdo al tipo de intervención al que haya sido sometido el paciente, (no existe cirugía que no produzca dolor por más mínima que esta sea). De ahí la importancia de comprender que el dolor postoperatorio no es un problema minúsculo y es responsabilidad del médico veterinario tratarlo de manera adecuada. Hoy en día entendemos que el control adecuado de dolor posoperatorio, trae consigo beneficios al paciente, que conducen una mejor recuperación, mejor pronóstico, disminución de la morbilidad y mortalidad posquirúrgica.
El dolor agudo no tiene una función biológica, se trata de un dolor provocado cuyo control inadecuado conduce a reacciones fisiopatológicas y psicológicas anormales en el paciente, causante de complicaciones frecuentes. Debido a que los animales sienten y anticipan el dolor por mecanismos similares a los presentados por los humanos, el énfasis dado en medicina humana, debe ser aplicado en medicina veterinaria. El dolor generalmente provoca en un mayor tiempo de estadía hospitalaria y aumenta el riesgo de presentar variadas complicaciones secundarias. (Imagen 1).
Imagen 1: efectos perjudiciales del dolor agudo en animales
La evaluación del dolor en animales es muy complicada. La capacidad para evaluar y tratar el dolor está influida por el conocimiento de la conducta normal del animal y la capacidad de observación del clínico. Las consecuencias del dolor no controlado, se han infravalorado durante largo tiempo en animales. Son de comportamiento autónomas y hormonales.
Las repercusiones del comportamiento del dolor pueden causar un deterioro notable del aspecto físico del animal, sobre todo cuando estos inducen problemas conductuales que propician la automutilación. Si el dolor persistente, puede provocar trastornos del sueño asociados con ansiedad.
Una de las modificaciones de comportamiento observadas con mayor frecuencia es la pérdida de apetito y renuencia al movimiento, pero también las reacciones de agresividad son comunes, ya que el animal intenta proteger la zona afectada o dolorida. (Imagen 2).
Imagen 2: cambios conductuales en un paciente con dolor
Existen dos mecanismos implicados en la producción del dolor postoperatorio, el primero por una lesión directa sobre las fibras nerviosas, de las diferentes estructuras afectadas por la técnica quirúrgica, y el segundo por la liberación de sustancias mediadoras de la inflamación y el dolor (sustancias algogénicas) capaces de activar y/o sensibilizar los nociceptores.
El dolor agudo postoperatorio, generalmente responde a las características del dolor nociceptivo somático o visceral, pero frecuentemente presenta también elementos de dolor neuropático, sobre todo en enfermos vasculares, neurocirugía, intervenciones traumáticas o cuando la técnica implica la remoción de fibras nerviosas como en una amputación. Por ello es importante identificar y conocer los tipos de dolor presentes en un paciente y conocer su interpretación. (Tabla 1).
Tabla 1: clasificación de los tipos de dolor
A partir de que se origina la lesión, se ponen en marcha mecanismos reparadores naturales que están a cargo del sistema nervioso, hormonal e inmunitario. El resultado de esta acción permite restaurar la homeostasis en el paciente, que implica la desaparición de hematomas, eliminación de tejido necrótico, control del crecimiento bacteriano y el desarrollo del proceso de cicatrización. A medida que los tejidos se reparan y renuevan, la fuente de dolor se extingue hasta desaparecer, en tiempos es variables, según el tipo de cirugía.
En ausencia de métodos fiables de evaluación del dolor, se ha considerado que después de determinadas prácticas quirúrgicas, los animales requerirán analgésicos durante un periodo de entre 24 y 48 horas, que puede extenderse pos más tiempo como sea necesario, es preferible la administración de fármacos ante cualquier sospecha de dolor o aun cuando éste no esté presente, atener con presencia de dolor aun cuando no muestre signos clínicos evidentes.
La selección efectiva de los analgésicos depende de la consideración de su mecanismo de acción, potencia, duración de la eficacia, efectos sobre el SNC, efectos antiinflamatorios, toxicidad, metabolismo, interacciones medicamentosas, costos y disponibilidad. La disponibilidad actual incluye varias clases de medicamentos y técnicas de administración, a menudo estos fármacos son usados en combinación. Para el tratamiento agudo del dolor posoperatorio existen tres grupos de fármacos mayormente utilizados, que actúan por distintos mecanismos:
- Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Los cuales Inhiben la formación de ciclooxigenasa COX-1 y COX-2, lo que evita o disminuye la síntesis de prostaglandinas y la inflamación periférica.
- Los opioides. Analgésicos muy potentes y los más recomendados antes, durante y después de una cirugía. Los más utilizados son: la morfina, el fentanilo, hidromorfona, (opioides puros), opioides débiles como buprenorfina no disponibles en el mercado veterinario y opioides sintéticos como el tramadol, disponible en el mercado veterinario.
- Los anestésicos locales. Impiden la transmisión de la conducción nerviosa, los más utilizados son lidocaína, bupivacaína y la ropivacaína. Estos agentes pueden ser utilizados durante las fases pre, peri y posoperatoria para el control del color.
Por lo general se emplean asociaciones de fármacos analgésicos con diferentes modos de acción (analgesia balanceada) y se clasifican en niveles terapéuticos de acuerdo al grado de analgesia que se dese lograr. (Imagen 3).
Imagen 3: escalera analgésica en caninos
En dolores leves a moderados se recomienda preferentemente el uso de AINEs que pueden ser aplicados por vía endovenosa inicialmente, para posteriormente administrarse por vía oral como mantenimiento, los más utilizados son, Meloxicam, Docarpina, Firocoxib, Meglumina de Flunixin, Dipirona, entre otros.
En dolores intensos se debe de utilizar las técnicas basadas en perfusión continua y la técnica multimodal de drogas analgésicas, en dosis bajas reduce el riesgo de efectos adversos y mejora el nivel y calidad de la analgesia.
La terapia multimodales incluye el uso farmacológico y técnicas que mejoren la condición del paciente, para lograr el alivio del dolor, el retorno de la movilidad normal del paciente, reinicio rápido de la nutrición oral, reducción del estrés y restauración del sueño.
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